Отказ в выдаче направления, длинная очередь, покупка шприцов для прививки, плата за консультацию «узких» специалистов — с перечисленными сложностями в получении бесплатной медицинской помощи сталкивались многие. «Городской репортер» решил разобраться, как действовать в таких случаях и чем могут помочь страховые компании обязательного медицинского страхования (ОМС).
На что жалуются пациенты?
По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2018 году в Ростовской области среди наиболее часто встречающихся нарушений прав пациентов выделяют ненадлежащее качество медицинской помощи, неправомерные требования оплаты, отказы в оказании услуг, превышение предельных сроков, неэтичное поведение и «приписки» в медицинской карте.
«Когда люди оказываются в тяжелых жизненных ситуациях, как правило, они идут жаловаться куда угодно, только не к своему бесплатному адвокату в лице страховой компании, который им положен по закону, — рассказал председатель рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Александр Трошин. — А ведь специалист страховой компании может помочь во всех сложных ситуациях, от обращения в регистратуру до получения помощи в стационаре и выписки с больничным листом».
Как обратиться в страховую компанию?
Чтобы обратиться к представителю страховой компании, пациенту нужно позвонить по телефону, указанному либо на полисе, либо на сайте организации. Если человек предпочитает общение онлайн, то он может заполнить форму обратной связи на сайте. Как правило, страховые компании включают огромный экспертный штат, который поможет с юридическими и медицинскими вопросами.
«В принципе, это та же горячая линия. Есть два варианта: если это какой-то распространенный вопрос, то вы получаете ответ тут же. Если речь идет о ситуации, когда вы просите маршрутизировать, спросить, уточнить и так далее, то ваш вопрос решат в течение 30–40 дней и перезвонят», — объяснил председатель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных «АльфаСтрахование-ОМС» Алексей Березников.
По его словам, проблемы с маршрутизацией, то есть ситуации, когда пациент не может попасть на прием, не может госпитализироваться, не может получить должное лечение на месте, случаются достаточно часто. Например, история, которая произошла год назад с пятилетним мальчиком из Брянска. Ребенок страдал от деструктивной пневмонии. Единственный метод, который могли предложить в Брянске, — это убрать долю легкого, превратив мальчика в инвалида. «Современные технологии отличаются тем, что они позволяют сделать эндоскопическую операцию, то есть убрать не долю, а лишь несколько сегментов легкого. При этом ребенок сможет дышать. Это не инвалид, — пояснил Алексей Березников. — Родители пришли в страховую компанию, мы договорились и сделали очную консультацию по скайпу со специалистом. Ребенка забрали в Морозовскую больницу в Москве, где прооперировали. Сейчас с мальчиком все в порядке».
Как объяснил Александр Трошин, многие пациенты не включают механизм санкций, потому понимают, что завтра они будут вынуждены снова идти на прием к этому же терапевту. Но подобной ситуации бояться не стоит.
«Есть определенная категория людей, которая любит жаловаться, — это хронический жалобщик. В большинстве случаев он получает все бесплатно, обследуется и лечится абсолютно четко по всем нормам. Это тот пациент, которого знают в учреждении и к которому хорошо относятся, потому что если будет что-то не так, он создаст массу проблем, — прокомментировал Алексей Березников. — Как ни странно, жалобщик получит больше, чем человек, который будет терпеть и пытаться как-то идти на поводу у той ситуации, которую создает учреждение или лечащий врач».
Как выбрать страховую компанию?
Конечно, многое зависит от компании, в которой пациент застрахован. Обычно чем меньше площадь ее распространения, тем меньше ресурсы, соответственно, хуже качество экспертиз.
«Одно дело, если вы имеете, скажем, полис местной компании и обращаетесь туда с жалобой, другое — в федеральную, — рассказал Александр Трошин — Крупные компании могут отправить документы в Москву и показать лучшим экспертам. Это позволяет не создавать конфликтных ситуаций. Например, когда на весь субъект работают два онколога. Как будет один другого проверять, если они дружат? Что он найдет в интересах застрахованного? То ли дело, если страховая компания перебрасывает дело московским экспертам, которые непредвзяты».
При этом в ряде регионов заметен дифференцированный подход к пациенту со стороны врачей — к застрахованным в федеральных компаниях относятся лучше, чем к остальным, отмечают эксперты.
Как пояснил эксперт Всероссийского союза страховщиков, заместитель исполнительного директора по экспертизе АО СК «СОГАЗ-Мед» Юрий Брудастов, чтобы выбрать хорошую страховую компанию, пациент может зайти на сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования и посмотреть рейтинг. Россиянин имеет право поменять страховую компанию по обращению раз в год.
В конфликте между медицинским учреждением и пациентом страховая компания выступает третьей стороной. «Почему дают направление и говорят проходить обследования за деньги? Потому что большинство пациентов пойдут и будут платить, — рассказал Алексей Березников. — Если же происходит обращение к страховым представителям, то с учреждением будет проведена соответствующая работа, и его просто заставят под страхом санкций выполнить соответствующие нормативные документы. У пациента ведь не столько задача наказать учреждение, сколько получить вовремя соответствующую медицинскую помощь».
Было интересно? Хотите быть в курсе самых интересных событий в Ростове-на-Дону? Подписывайтесь на наши страницы в ВКонтакте и канал в ЯндексДзен и Telegram.
Вы можете сообщить нам свои новости или прислать фотографии и видео событий, очевидцами которых стали, на электронную почту.
